Guðbjörg Sveinsdóttir:
Hovedoppgave nr. 36
Psykiatrisk
sykepleie
Statens
utdanningssenter for helsepersonell
Bygdøy
Kull
63
1991
===============================================================
Oppgavens
tittel er: Den psykiatriske sykepleiers
rolle som pasientens talsmann.
Det
er gjort rede for utviklingen av denne rollen, fra å være systemets talsmann med
lojalitet som høyeste dyd til selvstendiggjøringen av sykepleierollen i samsvar
med samfunnsutvikling og kvinners kamp om frigjøring.
Problemstillingen
er hvilke konflikter denne rollen innebærer. Det er konflikten i selve rollen
og tillitsforholdet, omsorgens dilemma, som kan resultere i overgrep eller
ettergivenhet. Det er konflikten som følger av å være en del av det offentlige
omsorgssystemet. Det er tatt opp noen av våre yrkesetiske retningslinjer og
etisk teori som er relevante i forhold til denne rollen. Det er også tatt opp
kritikken på sykepleiefagets vitenskapeliggjøring parallelt med kritikken på
det offentlige omsorgssystem.
Dette
er en teoretisk oppgave, hvor jeg har samlet litteratur og drøftet i forhold til
praktiske erfaringer.
Hovedkonklusjonen
er at denne rollen fortjener mer oppmerksomhet, både i daglig praksis og
utdanning. Refleksjoner rundt den kan være med på å klargjøre for oss selv hva
slags samfunn vi vil ha og hvor vårt solidaritet ligger.
================================================================
1.0 FRA SYSTEMETS TIL PASIENTENS TALSMANN
1.1 Sykepleieren
som en god soldat
1.1.2
Forandring av sykepleierens selvbilde
1.2 Definasjon
av psykiatrisk sykepleie
1.2.1 Fra
identitetskrise til akademisering
2.2.1 Konkrete
sykepleieoppgaver
3.0 KONFLIKTEN I ROLLEN SOM PASIENTENS TALSMANN
3.1 Konflikten
i selve rollen, omsorgens dilemma
3.1.1 Overgrep eller
ettergivenhet
3.1.2 Pasientens
lidelsesoverføring
3.2.
Konflikten som oppstår av å være en del av det offentlige omsorgssystem
3.2.2 Pasientens
rettigheter, sykepleierens yrkesetikk
3.3.3 Omsorgen mellom
livs- og systemverden
3.4.3
Konsekvenser av ulike strategier, utfordringer fremover
================================================================
Temaet
for denne oppgaven er den psykiatriske sykepleiers rolle som pasientens
talsmann. Årsaken for valget var at etter eksamen i min videreutdanning i
psykiatrisk sykepleie
kom
jeg tilbake til nok så kaotiske forhold på den avdelingen jeg hadde hatt permisjon
fra. De skyldtes både økonomiske nedskjæringer, bemanningskrise, og dårlig
ledelse. Personalet var oppgitt, det rådde usikkerhet og mye tid gikk til møter
for å diskutere situasjonen uten at noe konkret kom ut av de. Pasientene ble
uskyldige ofre for vår usikkerhet og misnøye, de følte seg presset og måtte
tåle mye usikkerhet p.g.a. plassmangel og reduksjon av akutte plasser. Og da
slo det meg, hvor dårlig vi tar vare på vår rolle som pasientens talsmann, var
den bare klisjè til skolebruk?
At
det skrives i dag om sykepleierens rolle som pasientens talsmann kan man se som
resultatet av en lang faglig og ideologisk utvikling som sykepleien har
gjennomgått parallelt med samfunnsutviklingen for øvrig. Noen vil mene at vi i
dag har tapt viktige grunnverdier som nestekjærlighet, omsorg/solidaritet, i
vår iver for å framstå som klar vitenskapelig disiplin, og at vi sykepleiere må
søke tilbake til våre røtter for å få disse verdiene tilbake, tilbake til
Nightingales fundament. Men hennes fundament var ikke bare kristen
barmhjertighetstanke, men militæret, og det preget bildet av sykepleieren fram
til seksti- eller syttiårene.
Jeg
mener at rollen er tett sammenvevd med rollen som omsorgsgiver og at det er
viktig å gjøre opp for seg selv hvilke omsorgsmodeller man bruker. Jeg mener at
hjelp til selvhjelp er en viktig oppgave for den psykiatriske sykepleier, men
egenomsorg som mål og verdi kan føre til at solidariteten med de svakeste går
tapt.
Problemstillingen
ved rollen ligger i omsorgens dilemma som kan føre til at vi mister praktisk
situasjonsforstålese, det kan føre til overgrep/formynderi eller ettergivenhet
som fører til unnlatelsessynder. Jeg mener dette er en aktuell problemstilling
i vår praksishverdag som det er viktig å være klar over.
Et
annet konfliktområde er at vi er en del av det offentlige systemet. Å være del
av det og kritisere og gå ut mot det kan medføre etiske problemstillinger og
det er nødvendig å ha kunnskap om vår yrkesetikk og etiske modeller. Konflikten
ligger også i at vi som omsorgsarbeidere har havnet i spenningsfeltet mellom
livs- og systemverden i et samfunn som stadig utvikler seg mot spesialisering,
teknisk rasjonalitet, og en ideologi som idealiserer "eksperten". Det
er interessant å se parallellene i kritikken av samfunnet, det offentlige
omsorgssystem, og kritikken på vitenskapeliggjøringen av sykepleien.
Vektlegging av rollen som pasientens talsmann hører til i denne debatten.
Første
kapitel er tredelt. Først nevner jeg Nightingales påvirkning på den moderne sykepleie,
der har jeg valgt å fremheve at hennes fundament ikke bare er den kristne
barmhjertighet men også det strenge militære disiplin, bildet av sykepleieren
som den gode soldat, og tatt frem rollefordelingen og lojaliteten mot særdeles
legen. Siden gjør jeg rede for utviklingen og tilblivelsen av rollen som
pasientens talsmann.
Andre
del innebærer J.K. Hummelvolls definisjon av psykiatrisk sykepleie som
innebærer denne rollen, tett sammenvevd med rollen som omsorgsgiver, og hvordan
faget har gått i gjennom en identitetskrise, hvor omsorgen gikk ut av
lærebøkene. Det tas frem de punkter som er felles for den akademiserte
sykepleiefilosofi.
Siste
delen i kapitlet er om innføringen av omsorgsbegrepet i form av egenomsorg, hva
det i store trekk går ut på og hvordan begreper som kjærlighet og
barmhjertighet har fått innpass i psykiatrisk sykepleie i de senere år. Denne
delen innebærer også kritikk av fagets vitenskapeliggjøring, både fra Herdis
Alsvåg, som har advart mot sykepleiernes tendens til å prioritere de
resultatsikre pasienter, og Kari Martinsen kritikk på at humanismen blir brukt
som "glasur" over tildekket teknologi. Den innebærer også definisjon
av omsorg og filosofien bak den.
Annet
kapitel omhandler rollens innhold og hva den krever. Dette kapitlet er delt opp
i to. Første delen handler om rollens forutsetninger, med definisjon av svak
paternalisme. Andre delen inneholder klargjøring av begrepet, og hvilke
konkrete sykepleieoppgaver det innebærer. Oppgavene har jeg delt opp i forhold
til
a) pasienten
b) pårørende
c) medarbeidere/behandlingsteam.
Tredje
kapitel er den mest omfattende og inneholder selve problemstillingen,
konflikten i rollen som pasientens talsmann, konflikt som jeg beskriver som
delvis lojalitetskonflikt og delvis omsorgens dilemma.
Første
delen av dette kapitlet omhandler omsorgens dilemma og er en beskrivelse på det
å tre inn i relasjon med en pasient. Den går over i beskrivelse på den danske
filosof Løgstrups redegjørelse av utartingene av omsorg, overgrep eller ettergivenhet.
Siden kommer mine praksisopplevelser, og til slutt definisjoner av projeksjon,
projektiv identifikasjon, overføring og motoverføring.
Del
to omfatter konflikten som oppstår av å være del av det offentlig
omsorgssystem. Der beskrives den massive institusjonskritikk, med henvisning i
Reitgjerdesaken. Det tas opp pasientrettigheter, menneskerettigheter, det
nevnes lover som er blitt til de siste årene for å beskytte pasientenes
rettssikkerhet, samt ICNs etiske kode og våre yrkesetiske retningslinjer. Jeg
har tatt for meg enkelte punkter fra boken "Fra etisk refleksjon til
handling", tatt kommentarene som følger dem og kommer med mine
kommentarer hentet ut fra praksis. Denne delen omfatter også etiske teorier,
definisjon på hva etisk dugelighet er og hvilke modeller og hovedretninger det
finnes i moralfilosofien.
Tredje
delen i dette kapitlet handler om omsorgens innesperring, om det er mulig å
vise omsorg/solidaritet i det offentlige omsorgssystemet. Der peker jeg også på
parallellene mellom kritikken av velferdsstaten og kritikken av
vitenskapeliggjøringen av sykepleien. Forskjellige samfunnsteorier drøftes, og
det drøftes hvilke vilkår vi har som omsorgsarbeidere i spenningsfeltet mellom
system- og livsverden.
Den
fjerde og siste delen omhandler ulike strategier med tanker på å øke omsorgen i
det offentlige omsorgssystem, strategier som privatisering,
deprofessjonalisering, eller andre alternativer. Til slutt gjør jeg rede for
hva jeg ser som konsekvenser av disse alternativene og hva vi har å strekke oss
mot i fremtiden.
I
beskrivelsen av hva rollen som pasientens talsmann innebærer og de
sykepleieoppgavene som er relatert til den har jeg for det meste begrenset meg
til pasienten på den akutte avdeling, jeg mener selvfølgelig at denne rollen er
av samme viktighet hvor som helst i systemet, det legges bare vekt på
forskjellige tiltak alt etter pasientens tilstand og hvor han og sykepleieren
befinner seg.
Jeg
vil tilføye at fordi jeg er islandsk vil språket på oppgaven bære preg av det.
Florence
Nightingale grunnla den moderne sykepleie og hennes forståelse av pasienten og
sykepleien har påvirket faget langt inn i vårt århundre (Karoliussen & Smebye,
1981, s. 23). Det er blitt hevdet at i hennes tid hadde sykepleien fundament i
kristen barmhjertighets- og kjærlighetstanke som gradvis utviklet seg mot å bli
mer teknisk orientert, til det tverrvitenskapelige felt (Strand, 1990, s. 9).
Men
Nightingales sykepleie hadde sitt fundament ikke bare i kristne verdier, men
også i militæret, og Nightingale selv praktiserte og proponerte streng militær
disiplin (Winslow, 1984, s. 32). Den
erfarne sykepleier hadde samme kvalitet som en god soldat i sin kamp mot
sykdommer: var effektiv, lydig mot sine overordnete, og lojalitet ble sett på
som høyeste dyd. Pasienten skulle bli sikret sikker, trofast og selvoppofrende
pleie, roller og ansvarsfordeling var vel begrenset og definert. Det at
lojaliteten ofte var begrenset til sykehuset, kollegaer, og særdeles leger, ble
ikke sett på som noen motsetning til lojaliteten mot pasientene. Tvert imot,
pasientens tro og tillit til legen ble sett på som like helbredende faktor som
enhver medisinsk behandling (Winslow, 1984, s. 34). Legen som farsfiguren,
sykepleieren som morsfiguren med ansvar for å følge opp farens bestemmelser, og
pasienten som barnet som får omsorg, er det klassisk bilde av hvordan rollene
var fordelt.
Dette
bildet av sykepleieren som den selvoppofrende morsfigur endret seg gradvis,
både p.g.a. økt press innenfra, etiske konflikter i forhold til lojalitet og
krav om rettigheter og arbeidsforhold. Her i Norge ble helsepersonell først i
1936 sikret rettigheter om 9 dagers ferie, og inkludert i Lov om arbeidervern.
Sykepleiere hadde da vært organisert i NSF siden 1912 (NSF, 1989, s. 11). Etter
krigen skjedde store landevinninger i medisinsk behandling og høyteknologi, flere
kunne behandles, og helsetjenesten økte av omfang. Men på seksti- og
syttitallet skjedde også store omveltninger i samfunnet, parallelt med kvinners
økte bevissthet og krav om frigjøring økte også kritikken mot institusjoner og
kravet om pasienters rettigheter om god og verdig behandling. Det er i disse
årene at metaforen om sykepleierollen som pasientens advokat/talsmann blir
presentert, særlig i amerikansk sykepleielitteratur (Winslow, 1984, s. 36). Der
ble det påpekt at sykepleiere var best egnet til denne rollen, de tilbrakte
mest tid hos pasientene, hadde mest helhetlig bilde av dem og lang tradisjon i
undervisning til dem. I 1973 reviderte ICN (International Council of Nurses)
sin etiske kode og der, for første gang, faller ut det at sykepleiere skal
adlyde og være lojale mot leger. I stedet blir det fremhevet at sykepleierens
primære ansvar er rettet mot de som trenger sykepleie, dvs. pasienten. Samtidig
som sykepleierne ble mer bevisst sine rettigheter og plikter og fikk nye etiske
regler og lov å forholde seg til, økte presset på at pasientenes rettigheter
også ble ivaretatt. Både i massemedia, litteratur, og innad i systemet,
dessverre spesielt innenfor psykiatrien, ble det påpekt forhold som gikk tvert
på krav om rettssikkerhet, tilfredsstillende behandlingstilbud, og materielle
kår under behandlingen.
I
sin bok Helt ikke stykkevis og delt, som kom ut 1982, drøfter Jan Kåre
Hummelvoll denne rollen i et kapitel som nevnes: Å være pasientens talsmann - en
sykepleieoppgave? Bokens reviderte utgave, som kom ut 1988, har også et kapitel
om samme emne, men uten spørsmålstegn. Hummelvoll har gitt følgende definisjon
av psykiatrisk sykepleie:
"Psykiatrisk
sykepleie er en planlagt, omsorgsgivende og psykoterapeutisk virksomhet. Den
tar sikte på å styrke pasientens egenomsorg og derigjennom løse/redusere hans
helseproblem.
Gjennom
et samarbeidende og forpliktende fellesskap, forsøker man å hjelpe pasienten
til selvrespekt og til å finne egne holdbare livsverdier.
Når
pasienten selv ikke er i stand til å uttrykke egne behov og ønsker, virker
sykepleieren som omsorgsgiver og som pasientens talsmann.
Utover
det individuelle nivå har sykepleieren et medansvar for at personen får et liv
i et tilfredsstillende sosialt fellesskap. På det samfunnsmessige nivå har
sykepleieren en forpliktelse til å påpeke og påvirke for-hold som skaper
helseproblemer." (Hummelvoll, 1988, s.23)
Rollen
som pasientens talsmann er her tett sammenvevd med rollen som omsorgsgiver.
I en
viss fase av sykepleieutviklingen er det hevdet at yrket har gått igjennom en
identitetskrise. Dette er fasen hvor sykepleien ble sett på som praktisk
medisin, og senere som teknologi, hvor sykepleierene søkte sin identitet ved å
tilnærme seg legene. Det ble etablert en ny sammenheng mellom kunnskap og
autoritet, begrepet omsorg gikk ut av lærebøkene (Martinsen, 1989, s. 96).
Fasen som følgte og skulle lede sykepleiere ut av denne identitetskrisen er den
vitenskapelige fasen. Faget er blitt akademisert, selvstendig, praktisk
disiplin. Vestlige samfunn har generelt sett utviklet seg i retning av økt
tiltro til vitenskapelige teorier og vi er blitt definert som humanistisk
profesjon basert på vitenskap og etikk (Hermansen, 1990). Det forskes på å
utvikle teorier og modeller, for å evaluere og forbedre praksis, disse
modellene har forankring i forskjellige grunnsyn f.eks. humanisme,
psykodynamisk tenkning, holisme, eksistensialisme, eller en blanding av disse:
eklektisme. Man kan antagelig hevde at en stor del av den vestlige sykepleie
bygger på en felles filosofi (Jfr. Pascali et al., 1989, kap. 2) og tar
utgangspunkt i følgende:
1. Sykepleie er en interpersonlig prosess.
Det
er fokusert på mennesket og dets helseproblem, og på samhandlingen mellom
mennesker. Sykepleien er først og fremst en relasjon mellom den som søker hjelp
og hjelperen.
2. Sykepleie er en humanistisk profesjon.
Det
fokuseres på det enkelte menneskes verdi og verdighet, og en iakttagelse av
menneskerettigheter. Man gir prioritering til retten til vern om privatlivet og
retten til å delta i behandlings- og sykepleieprosessen.
3. Sykepleien har en holistisk forståelse av
pasienten og på praksisutøvelsen.
Man
ser på mennesket som et biologisk, psykologisk, intellektuelt, åndelig og
sosiokulturelt vesen. Det fokuseres på samspillet mellom disse dimensjonene av
mennesket, og hvordan mennesket stadig tilpasser seg det indre og ytre miljø.
Anerkjennelsen av det enestående ved hver personlighet og erkjennelsen av
kulturelle variasjoner er en grunnleggende forutsetning for profesjonell
sykepleie.
4. Sykepleie er en profesjon med et eget kunnskapsgrunnlag og er derfor ansvarlig for sin praksis.
Det
fokuseres på at praktikeren er ansvarlig for god kvalitet i sykepleien. Og
ansvar i forhold til offentligheten. Og at høy kvalitet sikres gjennom
utvikling av gode metoder og relevante kunnskaper.
Med
denne utviklingen blir omsorgsbegrepet innført igjen, men i form av
egenomsorgsbegrepet (Nilsson, 1988, s. 17). Den amerikanske
sykepleieteoretikeren Orem definerer egenomsorg som: "de aktiviteter
individet selv tar initiativ til, og utfører på egne vegne, for å opprettholde
liv, helse og velvære" (Karoliussen & Smebye, 1981, s. 84). Dersom
egenomsorgskapasiteten svikter går sykepleieren inn og støtter og kompenserer
for svikten, på en slik måte at pasienten om dette er realistisk gjenvinner
selvstendighet så snart som mulig. Begrepet har hatt stor innflytelse i dagens
sykepleie, og er etter min mening i samsvar med samfunnets utvikling fra
kollektiv til individ, hvor "kvaliteten av liv og helse er menneskets eget
ansvar" (Karoliussen & Smebye, 1981, s. 83). Verdier som solidaritet
og omsorg for de ressurssvake, som ikke viser resultater i form av
selvhjulpenhet, har ikke vært høyt på verdiskalen hverken i samfunnet, hvor
effektivitet og selvstendighet blir høyest verdsatt, eller i psykiatrien som
gjenspeiler ofte samfunnet man lever i.
Men
allikevel har begreper som omsorg, kjærlighet og barmhjertighet fått innpass
inn i psykiatrisk sykepleielitteratur i det siste. Noen vil mene at
kristneverdier som respekt for menneskeverdet, tilgivelse og medmenneskelighet
er sentrale i dagens sykepleie, at barmhjertighetstanken, med forankring i
Caritasidéen, er blitt forenet med humanistisk hermeneutisk tradisjon. "Vi
har atter fått en himmel over oss" (Strand, 1990, s. 9).
Andre
vil mene at "humanismen blir brukt som glasur over tildekket teknologi"
(Martinsen, 1991, s. 6). Martinsen kritiserer i sin artikkel i Sykepleiens
Fagtidskrift nr. 2/91 sykepleieforskerne som leder sykepleien inn i det hun
kaller den "nye" positivisme, dvs. sykepleieprosessen. Hun kritiserer
vår tro på det målbare, vår opptatthet av resultater, det abstrakte, fornuften
og fremskrittet. Hun advarer mot teknisk-instrumental livsforståelse hvor alt
skal rasjonaliseres til mål og resultater, hvor vi bare snakker om godhet og
omsorg. Omsorgen blir sentimental.
Kritikken
av fagets vitenskapliggjøring, og begreper som egenomsorg og sykepleieprosessen
er ikke ny, i 1981 kritiserer Herdis Alsvåg den teoretiske sykepleien i sin bok
Har sykepleien en framtid, og setter søkelyset mot bl.a.
sykepleieprosessen som hun mener kan stort sett bare brukes på pasientgrupper
der egenomsorg, helse, og funksjonsdyktighet er målet (Alsvåg, 1989, s. 86).
Der advarer hun også mot utvikling mot at andre yrkesgrupper tar seg av de
resultatløse pasienter, dvs. eldre, kronisk syke og døende, men sykepleiere
prioriterer de resultatsikre pasienter, og at vi bruker de vitenskapelige
resultatene til å begrunne de ulike tiltak, og som nyttige redskaper for å øke
resultatssikkerheten (Alsvåg, 1981, s. 91).
Bak
utviklingen, forskningen, og vitenskapeliggjøringen står så våre verdier og
våre livsanskuelser. Det er så opp til oss om vi lar teknikken og vitenskapen
fortrenge tidligere tiders ideologi, og lar Systemverdenen (se kap. 3) med den
objektive fornuft, intstrumentelle og målrasjonelle handlinger råde vår ideologi
(Nilsson, 1988, s. 18). Utfordringen ligger i å se på de begrepene vi bruker og
hvilke verdier ligger bak de, hva slags kunnskap er det som tjener de
hjelpetrengende best? Kan forskningskunnskapen erstatte erfaringskunnskapen,
eller vise fram en del av den og gjøre den mindre taus? Skal vi fokusere på at helse og uavhengighet
og økt egenomsorgskapasitet blir det viktigste resultatet av våre
sykepleiefunksjoner, hva blir det da av omsorgen og solidariteten med de
svakeste i samfunnet, de som aldri kommer til med å få mer
egenomsorgskapasitet, skal vi glemme dem? Og hva kjennetegner omsorg?
Kari
Martinsen har definert omsorg på denne måten:
"1. Omsorg er en sosial relasjon, det vil si at
det har med fellesskap og solidaritet med andre å gjøre.
2. Omsorg har med forståelse for andre å
gjøre, en forståelse jeg tilegner meg gjennom å gjøre ting for og sammen med
andre. Vi utvikler felles erfaringer, og det er de situasjoner vi har erfaring
fra, vi kan forstå. På den måten vil jeg forstå den andre gjennom måten han
forholder seg til sin situasjon.
3.
Skal omsorgen være ekte, må jeg forholde meg til den andre ut fra en holdning,
(stemning, "Befindlichkeit") som anerkjenner den andre ut fra hans
situasjon. I dette ligger en gjensidighet, utviklet gjennom samhandling i en
praktisk arbeidssituasjon." (Martinsen, 1989, s. 71.)
De
som har beskjeftiget seg med begrepet Omsorg har tydd til filosofien for å
definere begrepet, og da spesielt til den tyske filosofen Heidegger. Han gjorde
begrepet til en sentral bestemmelse av menneskelig eksistens, et av
tilstede-værens (menneskets) væren-i-verden (in-der-Welt-sein) grunnleggende
karakteristika (Næss, 1968, s. 432). I sin analyse av Omsorgens betydning og
kvaliteter henviser Martinsen bl.a. til Heideggers oppfattelse av at menneskets
vesentlige trekk er omsorgen for andre, at mennesket er til for andres skyld,
at mennesket er et sosialt vesen, og at arbeidet binder menneskene sammen. Omsorg
forutsetter to parter, og er det mest naturlig og fundamentale ved menneskets
eksistens. At en anerkjenner den andre, uten å vente noe tilbake, sørger for at
hans evne til selvhjulpenhet hverken blir over- eller undervurdert. At omsorgen
blir uekte hvis man griper inn i andres situasjon ut fra egne forutsetninger,
uten å anerkjenne vedkommende. Hun skiller mellom "balansert
gjensidighet" som er omsorgsrelasjonen mellom friske, voksne mennesker,
omsorgen vi har for hverandre basert på likeverdig gi og ta forhold, og
"generalisert gjensidighet" som er knyttet til omsorgen for andre,
for de som ikke er selvhjulpne (Martinsen, 1989, s. 67-72)
Det
er så spørsmål om man kan bruke Heideggers betraktninger av det allment-menneskelige
for å definere kvalitet av sykepleien og om det finnes et filosofisk
super-begrep som kan være med på å bestemme om våre handlinger er etisk
forsvarlige. Et annet spørsmål blir så om sykepleieren er mer egnet og etisk
integrert til å ta på rollen som omsorgsgiver og pasientens talsmann, enn andre
yrkesgrupper.
Det
som står sentralt i omsorgen og i det å være pasientens
talsmann
er det å sette seg i andres situasjon, det er å handle konkret, gjennom empati
og praktisk situasjonsforståelse. Det er nødvendig med faglig kunnskap og
skjønn og å kunne vurdere på en etisk forsvarlig måte. Dette krever at vi er
nødt til å ta standpunkt og vise i konkrete handlinger hvor vårt solidaritet
ligger.
Rollen
forutsetter godt kjennskap til pasienten, at det er etablert et tillitsforhold
som berettiger at man handler på hans vegne, og at pasienten er kjent med og
har akseptert at sykepleieren tar vare på denne funksjonen. I rollen er
tilliten et sentralt punkt, det at den ene utleverer seg og sykepleieren må
vise at hun er verdt tilliten, at hun er interessert i og engasjert i å finne
ut hva den andre er best hjulpet med. Det er viktig at sykepleieren kan vise
egen sårbarhet, oppriktighet og sensitivitet for å oppnå tilliten.
Men
i psykiatrien kommer vi ofte i den situasjon at ikke alle pasienter er i stand
til aktivt samarbeid, det kan være fordi pasientens bevissttilstand er svekket,
at han er forvirret, eller engstelig, og ikke i stand til å uttrykke egne
ønsker og behov. Vi kan også komme i den situasjonen at pasientens motstand
gjør det vanskelig å at det oppnås et tillitsforhold. Det kan være til hjelp å
ha disse to punktene å forholde seg til:
"1. At det i relasjonen er autoritetsstruktur.
Sykepleieren har en i situasjonen nødvendig kunnskap som pasienten ikke har.
2. En svak paternalisme som må
overordnes prinsippet om pasientens autonomi." (Martinsen, 1990, s. 74.)
Ved svak
paternalisme handler sykepleieren ut fra skjønn og interesse for pasienten, da
må hun eventuelt gripe inn i pasientens rett til frihet og selvstendighet for å
hindre at han skader seg selv eller andre. Men at sykepleieren alltid har en
åpen og innlevende innstilling til pasientens synspunkter og verdier.
Hvis
sykepleieren skal fungere som pasientens talsmann og dette skal ikke bli en
klisjé som man lærer om i skolebøker, er det nødvendig at sykepleieren klargjør
for seg selv og sine medarbeidere hva denne rollen innebærer. Det er ikke nok
at vi snakker om at vi " vil det beste for pasienten". Det må
klargjøres at solidariteten ligger hos pasienten, at vi skal fungere som
representant for pasienten og sørge for at hans ønsker og synspunkter blir hørt
og vurdert. At vi fungerer som bindeledd mellom pasienten og ledelsen og
omvendt (Hummelvoll, 1982, s. 190). En annen måte å si det på er at vi skal
hjelpe pasienten til å få den omsorgen han trenger, at vi skal sikre kvaliteten
på omsorgen, at vi skal forsvare pasientens rettigheter, og gi ham råd på den
måten at det reduserer angst og usikkerhet (Winslow, 1984, s. 38).
Dette
gjør krav om selvstendighet og faglig bevissthet hos sykepleieren, at hun er
kjent med avdelingens målsetning og behandlingsfilosofi, kjent med lovverket om
psykisk helsevern, og det aktuelle behandlingsopplegg, at hun vet hvordan hun
kan influere på det systemet hun arbeider innenfor for å oppnå best mulig
terapeutisk miljø rundt pasienten.
Alt
er dette velkjente sykepleieoppgaver og aktuelle hvorhen i helsetjenesten den
psykiatriske sykepleier har sin arbeidsplass, men det er dog en viss grad av
forskjellighet i vektleggingen av rollen, ettersom man arbeider på en akutt
avdeling, åpen miljøterapeutisk avdeling eller i hjemmesykepleien.
På
en akutt avdeling behandles mennesker ofte mot sin egen vilje og opplever
innleggelsen og frihetsberøvelsen ofte særdeles krenkende. Eventuell
tvangsmedisinering, grensesettende tiltak, eller bruk av tvangsmidler
(isolering og mekaniske tvangsmidler) oppleves i noen tilfeller som overgrep og
belastning på fysisk og psykisk integritet. Rollen innebærer at det fokuseres
på:
A) Pasienten:
- at
han blir mottatt med holdning som tar vare på hans psykiske og fysiske
integritet.
- at
det blir igangsatt tiltak og behandling for å redusere angst og usikkerhet,
etter pasientens tilstand og sykdomsbilde.
- at
hvis pasienten er innlagt mot sin vilje, og trenger grensesettende tiltak eller
tvangsmidler, må sykepleieren i samråd med legen undersøke om kriteriene for
tvangsbehandling er oppfylt, og at behandlingen er etisk og lovlig forsvarlig
(jfr. Forskrifter om psykisk helsevern uten den sykes samtykke, NOU 1988).
- at
han får informasjon om sine rettigheter, dvs. retten til å klage på
behandlingen og materielle kår til kontrollkommisjonen og få hjelp til det hvis
han trenger det, og han har rett til ytringsfrihet, rett til innsikt i journal og miljørapport, taushetsplikt og
privatliv.
- at
han får informasjon om behandlingens hva, hvor og hvorfor, gjentatte ganger alt
etter oppfatningsevne og tilstand.
- at
han får den kontinuitet og regelmessighet i omsorgen som han trenger, hans
fysiske som psykiske behov blir dekket, og han får tilfredsstillende materielle
kår.
- at
hans ønsker og synspunkter blir imøtekommet og han sikres medbestemmelse i
behandlingsopplegget, såfremt det er mulig m.h.t. terapeutiske og
sikkerhetsmessige grunner.
- at
man særlig ved psykoser anvender både det moderlige prinsipp (kontaining,
beskyttelse, kravløshet, vern, trofasthet) og det faderlige prinsipp (krav og
mål, "Puff ut i verden", tilbud om aktivitet, utvikling, læring)
(Strand, 1990, s. 71).
- at
eventuelle dags eller ukeplaner man setter opp i samråd med pasienten er ikke
for ambisiøse, men også ikke for beskjedne/infantiliserende, men tilpasset hans
funksjonsnivå.
- at
det hele tiden er pasientens integritet som står i fokus og er retningsgivende
for behandlingen og sykepleien, og at det arbeides for å oppnå tillit og
samarbeidsatmosfære.
- at
han får nødvendig undervisning, veiledning og støtte i det å ta valg, alt etter
tilstand og behov.
- at
han får veiledning og eventuell støtte hvis han trenger hjelp fra andre
yrkesgrupper eller hjelpeinstanser.
B) Pårørende:
- at
man imøtekommer deres behov for informasjon og veiledning og eventuelt
avlastning.
- at
man innhenter fra de nødvendige informasjoner om pasientens vaner, preferanser
og sykdomsforløp, alt etter pasientens tilstand og behov.
- at
man arbeider for at familien blir tatt inn som ressurs, og hjelpes til a stole
på egne evner og muligheter til problemløsning.
- at
man fungerer som bindeledd mellom 1. og 2. linje tjenesten for å sikre sammenheng
og kommunikasjon.
C) Medarbeidere/ behandlingsteam:
- at
man representerer pasientens synspunkter
og
ønsker, og sørger for at de blir tatt med i eventuelle beslutninger som blir
tatt.
- at
man fungerer som bindeledd mellom pasientens mål og verdier og
behandlingsmetoder.
- at
man sørger for at teamet får nødvendig informasjon om våre observasjoner,
reaksjoner og samspill med pasienten.
- at
andre medlemmer av staben får nødvendig informasjon om behandlingen så at det
forsikres kontinuitet og helhet i behandlingen.
- at
man påvirker og påtaler negativ omtale om pasienten, enten den er skriftlig
eller muntlig.
- at
man påpeker negative holdninger og går aktivt inn for at personalet får
veiledning og undervisning om deres reaksjoner, og innflytelsen av pasientens
lidelse på samarbeidet i staben.
- at
man er med på å fremme økt kommunikasjon, for å bidra til mer trygghet og bedre
behandlingsmiljø.
- at
man påpeker når kravet om økt effektivitet går på bekostning av
pleiekvaliteten.
- at
man er med på å øke evnen til situasjonsforståelse, dvs. konkret vurdering av
hva situasjonen krever.
De
konfliktene som oppstår er delvis lojalitetskonflikter, dvs. de konflikter som på
den ene siden følger det å være en del av det offentlige omsorgsystemet og ha
bestemte rammefaktorer å forholde seg til, som arbeidstedets målsetning og
bestemmelser, tilgjengelige ressurser og arbeidsmiljø, og på den andre siden å
markere at lojaliteten ligger hos pasienten. Delvis ligger konflikten i selve
rollen, utfordringen som ligger i å være pasientens talsmann, være engasjert og
gi omsorg.
Skal
vi våge oss til å ta på oss rollen som pasientens talsmann, gjennom
engasjement, empati, faglig kunnskap og skjønn vise omsorg og solidaritet, må
vi også bli bevisste om konflikten som det å tre inn i relasjon med andre
innebærer. Ved å tre inn i relasjon til psykisk syke mennesker har du tatt på
deg ansvar og fått makt. Du representerer ikke bare avdelingen, institusjonen,
du tilbyr deg selv, dine følelser, du er bindeleddet mellom ofte det kaotiske,
bindende angstfylte indre liv og håpet om fritt, samlet og intergret jeg. I
kontakten kan pasienten oppleve et helt nettverk av holdninger som omsorg,
ansvar, respekt og kunnskap. At noen er aktivt opptatt av hans vekst og lykke,
at noen møter hans behov, både når han kan eller ikke kan gi uttrykk for det,
at noen ser og aksepterer hvordan han er, at noen vil formidle kunnskap og håp
om selve livet. Dette er vakre ord, og sikkert noe alle psykiatriske
sykepleiere ønsker å få til med sin omsorg. Hva kan så gå galt? Hva er det som
gjør det så vanskelig og konfliktfylt å være pasientens talsmann?
Det
engasjementet, som det å være pasientens talsmann krever, er risikabelt. Det
kan lett vippe over i sin motsetning, til overgrep eller ettergivenhet.
Omsorgen kan bli sentimental, man går følelsesmessig opp i den andre og hva som
tjener den andre best blir borte. Man kan i velvillig iver frata den andre
ansvaret for seg selv og sin situasjon. Man er ikke lenger engasjert, men
likegyldig. Kari Martinsen bruker den danske filosof Løgstrups redegjørelse av
utartingene av omsorg (Martinsen, 1990, s. 87):
"a)
Ettergivenhet som fører til unnlatelsessynder. Et
individualistisk menneskesyn ligger til grunn, menneskets autonomi verdsettes,
en er ikke sammenvevet med andre. Vi skal klare oss selv, egentlig bryr vi oss
ikke om hverandre. Utgangspunktet er Kants idealistiske etikk. Respekten
for hverandres uavhengighet blir det hele. Det etiske består i danne seg selv,
og å respektere den andre i hans selvdannelse. Respekten for den andres
uavhengighet blir brukt til å gjøre min egen selvdannelse legitim. Ethvert
menneske er en verden for seg selv, som den andre er utenfor. Det er en
gjensidig beundring eller likegyldighet for hverandre, skriver Løgstrup, som
skjuler seg bak aktelsen for den annens liv i hans egen verden. "Samværet"
består i å gli mot hverandre, og alltid vike utenom.
b) Overgrep og formynderi. Heller
ikke her engasjerer en seg i den andre, men forsøker å få herredømmet eller å
lage den andre om.
Hvis
vår verdiforutsetning stivner til en ideologi, en fast struktur med bestemte
trekk, kan det lett føre til overgrep. Det er da ikke meg i møte med den andre,
men ideologien som blir viktig. I ideologiens navn vet en med usvikelig
sikkerhet hva som tjener den andre best: Med god samvittighet kan overgrepene
foretas."
Har dette
noe med den psykiatriske sykepleiers praksis å gjøre? Dessverre kjenner jeg til
begge utartingene, både fra egen praksis og gjennom historien. Vi kan fort gli
inn i formynderrollen når pasientens tilstand gjør at vi må ta over ansvaret,
helt eller delvis. Det er ofte nødvendig når pasientene er sterk
selvmordstruende eller psykotiske, men det er ikke alltid at vi vil gi
pasienten tilbake ansvaret over sitt eget liv, vi vet hva er best, vi har satt
opp mål for pasienten og ikke alltid i samarbeid med ham. Vår oppfatning av
normalitet og oppførsel blir ofte rettesnoren for arbeidet, ofte er det
avdelingens struktur og ideologi som pasienten skal tilpasse seg, og ikke
omvendt. Vi føler oss smigret og viktige når pasienten gir uttrykk for sin
avhengighet av oss, men er det en reell målestokk for faglig dyktighet?
Fagtenkningen
rundt det at vi må ha mye struktur, kontroll og forutsigbarhet, for å motvirke
pasientenes indre kaos, kan lett vippe over til at kontrollen blir et mål i seg
selv, at vi må hele tiden vise at vi har kontrollen, og alt pasienten gjør blir
tolket i verste mening (Wifstad, 1991, s. 4).
Den
andre siden, unnlatelsen, ettergivenheten, ser man kanskje mer av, til tross for
at den ikke er like åpenbar som overgrep. Det er når vi forter oss vekk fra de
slitsomme, "masete" pasientene; når vi tilbringer en stor del av
tiden inne på vaktrommet; når vi ikke orker å gå inn i relasjonen med
pasientene; når vi ikke tar kontakt med pasienten til tross for at vi ser at
han lider, men vi mener at han skal trene seg i å vente og ta kontakt selv; når
vi snakker om de "umulige pasientene som alltid saboterer" opplegget;
når vi sender pasienten i helgepermisjon dagen etter at han snakket om hvor
håpløst alt var og hvordan han hadde tenkt å ta livet av seg, men ingen tok
ansvaret for å holde ham tilbake, og diskusjonen endte uten noen avgjørelse;
når pasienten, som har sittet apatisk og ikke tatt til seg mat og drikke, blir
utskrevet hjem til å sitte der aleine og vente på hjemmesykepleien; når
pasienten som gjorde et alvorlig suicidalforsøk og er dypt deprimert fortsetter
å gå i en åpen avdeling uten noe særlig tilsyn, med tragedie til følge. Men
også når vi taper synet av hva som er pasientens følelser og hva som er våre;
når vi går helt opp i pasientens følelser og taper evnen for
situasjonsforståelsen; når gapet mellom det vi ønsker å hjelpe med og få til
blir alltid større enn det vi egentlig makter, og vi blir utbrente. Dette fører
bl. a. til at vi snakker til pasientene i stedet for med de, og
dermed hindres vi i at forstå meningen med pasientens atferd (Wifstad, 1991, s.
5).
Nå
har vi vært inne på de fallgrubene vi risikerer å falle i som pasientens
talsmann i vårt møte og engasjement med pasienter med psykiske lidelser. Det er
pasientens lidelse vi forsøker å gjøre noe med og det vi har til hjelp er ikke
noe teknisk utstyr men oss selv som mennesker, med vårt følelsesregister og
egne nevrotiske lidelsesformer, som settes av og til under enormt trykk når vi
møter all den opphopede psykiske smerte hos pasientene (Hauksgjerd, 1990, s.
389). Og som er viktig å prøve å forstå for å forebygge at man havner i disse
fallgrubene.
Spesielt
når det gjelder psykotiske mennesker og mennesker med borderline
personlighetsstruktur kan man som hjelper bli gjenstand for at de projiserer
bl.a. deres vonde og fiendtlige følelser over på oss. Med projeksjon menes:
"Projeksjon
er en felles betegnelse for psykiske mekanismer som innebærer at tanker,
følelser, impulser eller strukturer i en selv, utplasseres eller henlegges til
noe eller noen i omverden." (Evang, 1988, s. 46)
Men
pasienten er ikke ferdig med følelsene sine til tross for at de er blitt
utplassert på andre, når man i samspillet med pasienten blir så påvirket av
disse følelsene, at man virkelig begynner at oppføre seg slik at det tilsvarer
innholdet i projeksjonen, kan det forklares med at pasienten bruker
forsvarsmekanismen projektiv identifikasjon, som er sammensatt, men svært
primitiv forsvarsmekanisme og jfr. Evang kan bestå av inntil fem ledd:
"1.
Projeksjonen.
2.
Forsøk på å få den andre til å "være slik", dvs. svare til
projeksjonen. Dette skjer ved lokking eller tvinging.
3.
Forsøk på å kontrollere den andre.
4.
"Vikarierende opplevelse" gjennom den andre.
5.
Den andre persons medvirkning, "collusion", av ulike egne grunner.
(Evang, 1988, s. 198)
I
vår streben etter å forstå pasientens følelsesmessige reaksjoner og hvordan de
påvirker oss, er det nødvendig å se på to andre begrep som for så vidt er
vanlige mellommenneskelige fenomener som utløses i mildere grad i hvert ett
møte mellom mennesker (Dörner, Plog, 1990, s. 39). Det dreier seg om overføring og motoverføring:
"Overføring
betegner de følelsesmessige reaksjoner pasienten får overfor en annen når
reaksjonene ikke stammer fra slik den andre faktisk er eller forholder seg, men
fra pasientens tidligere erfaring og mellommenneskelige forhold. Vi kan si at
følelsesmessige reaksjoner "overføres" fra fortid til nåtid."
"Motoverføring
i vid betydning, betegner behandlers totale emosjonelle reaksjon på
pasienten i behandlingssituasjonen. Den grunner seg på hele pasientens væremåte,
både det hos pasienten som er bevisst og det som er ubevisst, både det som er
overføring og det som er pasientens reaksjoner på sin faktiske livssituasjon og
behandlingssituasjonen. Motoverføring i denne vide betydning vil selvsagt kunne
inneholde elementer som stammer fra behandlers egner konflikter." (Evang,
1988, s. 293-294)
For
å unngå at vi havner i uhensiktsmessig samspill med pasienten må disse
følelsene tas opp og bli gransket fordi de sier mye om pasientens lidelse, både
hvis vi har et tverrfaglig behandlingsteam å forholde oss til eller
individuell/gruppe veiledning.
De
fleste psykiatriske sykepleiere har sitt arbeidssted innenfor den offentlige
omsorgssektoren. Det vil si at de er blant de 100 forskjellige yrkesgrupper som
er blitt delegert på fellesskapets vegne den formelle retten til å drive omsorg
og til å definere hvordan dette skal gjøres (Jensen, 1990, s.19).
Når
den massive institusjonskritikken fant sted, kom det frem i dagslyset forhold
innenfor den psykiatriske omsorgen som overgrep og forsømmelse av pasientenes
rettigheter og rettssikkerhet. Personalets holdning var preget av upersonlighet
og fjernhet som var egnet til å holde det hierarkiske sykehussystem ved like,
og dette systemet var vanskelig å influere. Pleiepersonalet måtte ofte utsette
pasientene for disiplin og kontrollerende tiltak, og den diagnostiske kultur
var med på å beholde ideologi og institusjoner mer eller mindre uforandret og
fungerte også som hinder for en analyse av forholdene mellom ideologi og
system, mellom samfunn og sykehus (Løchen, 1965, s. 244).
Personellet
på institusjonene, og dermed sykepleiere hadde tydeligvis vanskeligheter med å omsette
idealer om god og verdig behandling i praksis, de ble systemets talsmenn. Det
krevde mye både fra pasientene og personalet å rette kritikk mot dette
systemet. Pasientene kunne risikere at kritikken ble oppfattet som
symptomøkning og forverring av deres tilstand, og sykepleieren kunne risikere å
bli utstøtt av kollegaer og ledelse, og til og med å miste arbeidet. Det var
sjansen sykepleiere måtte ta hvis de valgte å bli pasientens talsmann. Dette
kommer klart til uttrykk i samtale med Anne Ma Ødegaard sykepleier om
forholdene ved Reitgjerdet sykehus og hennes engasjement i den saken
(Hummelvoll, 1982, s. 192). Denne samtalen viser klart hvilke etiske konflikter
sykepleiere kan komme oppi, uansett om de våger å gå imot systemet og bli
pasientenes talsmann, eller gir opp og glir inn i systemet. Det viser også at
viljen til å ta etisk ansvar krever mot og kan være en stor belastning for den
enkelte sykepleier som i sin rolle står mellom "barken og veden",
dvs. mellom pasienten og systemet.
Det
å respektere menneskets selvbestemmelsesrett og egenverdi skal være overordnet
for all sykepleie (NSF, 1989, s. 167). I psykiatrien har vi ofte med mennesker
å gjøre som er fratatt sin rett til selvbestemmelse, og som til og med regnes
for å være blant de svakeste i samfunnet. For å fungere som pasientens talsmann
må man ha kunnskap om de rettigheter pasienten har krav på, både generelle
rettigheter som er nedfelt i loven, og de som er nedfelt i FN's menneskerettighetserklæring,
dvs. de rettigheter som regnes som klassiske for menneskets utvikling. Det er
rettigheter til liv, frihet og tilstrebelse av lykke, rett til helse,
ytringsfrihet og selvbestemmelse (Hummelvoll, 1988, s. 264). Det kan også dreie
seg om retten til ytringsfrihet, rett til å lese journaler, rapporter, klage
til kontrollkommisjonen, rett til informasjon om behandlings- og
sykepleietiltak og hva disse innebærer og ikke minst retten til privatliv. Det
er vel og bra at vi har kjennskap til lovverket men det er ikke der med sagt at
vi handler på en etisk forsvarlig måte. I Reitgjerdetsaken var det åpenbart at
det hadde fremkommet brudd på lovverket, men det var også brudd på etiske
grunnprinsipper om frivillighet og rettferdighet.
Med utviklingen
i samfunnet og det, at noen hadde mot til å peke på etisk uforsvarlig forhold
og behandling, har også forståelsen for at pasienter har sine rettigheter økt.
Dette har gitt seg utslag i at det har kommet nye lov og regler om pasientenes
rettssikkerhet og krav på verdig og god behandling. Her skal nevnes Lov om
psykisk helsevern fra 1961, Sykehusloven fra 1969, pasientes innsynsrett i egen
journal 1977, Legeloven 1980, Lov om psykisk helsevern uten eget samtykke 1988.
I tillegg til at lovverket var forandret og at psykiatriske behandlingsmetoder
ble i økt grad preget av åpenhet og respekt for pasientens selvbestemmelse og
egenverdi fikk Norsk Sykepleierforbund utarbeidet yrkesetiske retningslinjer i
mars 1983. Ti år før hadde ICN vedtatt sin etiske kodeks for sykepleiere.
Lovene binder oss juridisk, vi kan risikere å bli fratatt vår offentlige
godkjenning, eller straffet på en annen måte, hvis vi bryter de. Lovene
gjenspeiler etiske normer i samfunnet, men ikke alle etiske normer er
lovfestet, og de har en karakter av alminnelige etiske normer. Det er også lite
ønskelig samfunn som har alle sine normer og verdier lovfestet, de alminnelige
normer fungerer som oftest som uskrevne lover og kan være rigide nok. De utgjør
våre "traffikregler" om hvordan mennesker "bør" samhandle
og reagere. På veien skjer det dog ofte forandringer eller forskyvninger av
normene, både fordi de er kulturavhengige og forandres gjennom tiden, og fordi
vi godtar ordninger, som kanskje ikke er så heldige for de svakeste men økonomisk
hensiktsmessige. Hva så med våre yrkesetiske retningslinjer? De er ikke
lovfestet men har en annen karakter enn alminnelige normer. De er såkalt
regelfeste etiske normer. De er forsåvidt også generelle men gjenspeiler dog de
mest grunnleggende etiske normer sykepleiere "bør" følge.
I
boken "Fra etisk refleksjon til handling". Sykepleiernes
faglig\etiske ansvar, er det utarbeidet noen kommentarer til de enkelte
punkter i de yrkesetiske retningslinjene. Alle punktene er viktige, men etter
min mening er noen av disse punktene mer grunnleggende enn andre for rollen som
pasientens talsmann og kan belyse konfliktene mellom idealer og realiteter. Jeg
skal ta for meg disse punktene, samt kommentarer fra boken og fra meg.
"
1. Sykepleieren skal i sin tjeneste ta
utgangspunkt i respekt for liv og det enkelte menneskes egenverd." (NSF,
1989, s. 20)
I
kommentarene til dette punktet blir det bl.a. lagt vekt på helhetlig
menneskesyn, at livet har en fundamental egenverdi og at pasientens
individuelle verdisystem og livsstil må alltid bli tatt i betraktning når
omsorgen skal planlegges og gjennomføres. Sykepleierens respekt for pasientens
verdighet og menneskeverd, uansett sykdom eller helseproblem, sykepleierens
praksis skal ikke være preget av diskriminering eller forutinntatte holdninger,
men av saklig vurdering av pasientens behov. Sykepleien bør i størst mulig grad
ha preg av tilbud, pårørende bør hvis mulig delta i planleggingen og
gjennomføringen av omsorgen. Pasienten har rett på informasjon, rett til å avslå
sykepleien. Enkeltes rettigheter kan settes til side i et avgrenset tidsrom,
når allmenne hensyn tilsier det.
I
realiteten kan det være stort gap mellom disse idealer og hverdagen på en
psykiatrisk avdeling. Hver avdeling har sine rutiner, og når det gjelder
tvangsbehandlinger kan vi følge Lov om psykisk helsevern til punkt og prikke,
men hvordan har vi tatt vare på pasientens krav på respekt, hvordan har vi tatt
vare på pasientens psykiske integritet? Har vi samme respekten for uteliggeren,
og rederidirektøren? Vi kjenner Loven, men hva med rutinene i avdelingen,
normene, de uskrevne reglene? Vi har makten, hvordan bruker vi den? Tar vi
hensyn til pasientenes forskjellige utgangspunkter når det gjelder
"opplegget" i avdelingen? Hvordan planlegger vi arbeidet vårt? Er det
kontinuitet i kontakten med pasientene? Hvor mye tid tar møtene? Og hvordan gir
vi informasjonen? Hva slags språk bruker vi? Hvordan omtaler vi pasientene i
rapporter eller på teammøter? Preges omtalen av det "selvoppfyllende profeti"?
Hvordan møter vi pasientens utagering, med mer tvang? Mer behov for kontroll og
skjerming? Eller skriver vi dem ut hvis de er frivillig innlagt? Hvilke behov
er det vi tilfredsstiller? Hvem sine mål er det vi setter? Når blir pårørende
tatt inn i bildet, og blir de tatt vare på?
Hva slags holdning har vi over for de kronisk syke som kommer om og om
igjen? Hvordan snakker vi om dem? Hvordan tar vi vare på pasientenes klager,
for eksempel om bivirkninger av medisiner, fysiske ubehag, eller om de føler
seg krenket? Fører vi de videre, og bruker vi andre yrkesgrupper til hjelp for
pasienten? Hvor ofte diskuterer vi om våre handlinger er etisk forsvarlige?
"5. Sykepleieren skal ivareta
pasientens/klientens rett til vern om fortrolige opplysninger." (NSF, 1989,
s. 26)
I
kommentarene til dette punktet blir det lagt vekt på retten til konfidensialitet, om at taushetsplikten har såvel
juridiske som etiske sider. Sykepleieren kan bli trukket til rettslig ansvar for brudd på taushetsplikten (§11 i
sykepleieloven). Taushetsplikten omfatter også pårørende og opplysninger
sykepleieren får indirekte rede på. Taushetsplikten må ikke være hinder for
nødvendig faglig kommunikasjon mellom medlemmene i et behandlingsteam. Men at
når konfidensielle opplysninger gis må hensynet til pasientens beste være
avgjørende. Det er også lagt vekt på at pasienten må gi tillatelse hvis
informasjon om han ønskes å bli brukt i forsknings- eller undervisningsøjemed.
De
fleste er nok klare over sin taushetsplikt og overholder den. Men det skjer
"glipp". Snakker vi om pasientene i kantinen? Hjemme hos hver andre?
På toget på vei til byen? Opplyser vi pasientene om taushetsplikten, og at de
har rett på konfidensialitet. Sier vi fra hvis vi skal gi teamet informasjon
som vi mener er faglig viktig og terapeutisk riktig, eller holder vi på
informasjon fordi vi føler oss viktigere på den måten? Er informasjonen
relevant for behandlingen eller farvet av fordommer? Noen miljøer legger stor
vekt på åpenhet og direkthet, går den på bekostning av taushetsplikten? For
eksempel når vi informerer om pasienter på fellesmøter? Gir vi pasientene
informasjon om at de kan nekte å stille opp for studenter? Får vi pasientens
samtykke når studenter skal skrive oppgaver eller pleieplaner? Er pasientene
informerte om innholdet i skriv som skal sendes videre, eventuelt til sykehjem
eller hjemmesykepleie? Sørger vi for at pasientene får nok informasjon og har
gitt deres samtykke hvis de skal i forskningsprosjekter eller spørreskjemaer?
Sørger vi for at pasientene blir hjulpet til diskresjon hvis de på grunn av
deres sykdomstilstand snakker om private ting de ikke ville ellers snakke om,
og hvordan gjør vi det?
"6. Sykepleieren skal beskytte pasienten mot ulovlig eller
uforsvarlig praksis - dette gjelder behandling så vel som forskning."
(NSF, 1989, s. 28)
I
kommentarene til dette punktet blir det lagt vekt på sykepleierens rolle, at
hennes oppgave er å beskytte pasienten mot handlinger og eller
behandlingsopplegg som er faglig, etisk og rettslig uforsvarlige. Dette gjelder
medarbeidere som andre instanser. Sykepleieren må til enhver tid kjenne til den
lovgivning som omgir praksis. Sykepleieren må ha grunnleggende faglig kjennskap
til terapien og prosedyrer. Når en sykepleier blir klar over at en pasient blir
utsatt for uhensiktsmessig eller tvilsom behandling, skal den ansvarlige for
omsorgen gjøres oppmerksom på dette på en korrekt måte. Dvs. henvende seg
direkte til den som er ansvarlig for sykepleietjenesten. Hvis forsømmelsen er
særlig graverende, til virksomhetens øverste ledere. Det blir lagt vekt på at
slike problemer kan tas opp uten frykt for represalier, og at det er viktig med
skriftlig dokumentasjon. Sykepleieren skal arbeide for at utilstrekkelige og
svake sider ved omsorgen tas opp til vurdering og forbedring, før uønskede
situasjoner oppstår. Dette gjøres gjennom en stadig avveining av alle sider ved
arbeidet.
Sier
vi i fra når vi oppdager faglig og/eller etisk uforsvarlig behandling av
pasientene? Til hvem? Kommer kritikken bare frem på vaktrommet og ikke til de
det gjelder? Er det rom for konstruktiv kritikk, tas samarbeidsproblemer opp i
personalgruppen, eller skal det for all del være fred? Kritiserer vi nedover,
og tør ikke ta opp kritikk på lederne? Vet vi hvor vi skal henvende oss hvis vi
oppdager misforhold? Fastholder vi på vårt terapeutiske opplegg "fordi
sånn har det vært her i alle år"? Til tross for at vi har pasienter med en
helt annen problematikk enn før? Blir de faglig ufaglærte brukt til å sitte
fast vakt og på skjermen hos de sykeste? Hva slags opplæringsprogram er det for
nyansatte? Er det mulig å holde seg faglig à jour, er det veiledning og
muligheter for å delta på kurser?
"7. Sykepleieren skal vise respekt for kollegers
arbeid, og er til støtte i vanskelige, faglige eller personlige situasjoner.
Dette må ikke være til hinder for å ta opp brudd på de faglig/etiske og/eller
kollegiale grunnprin-sipper." (NSF, 1989, s. 29)
I
kommentarene til dette punktet er det lagt vekt på nødvendigheten med samarbeid,
respekt for kollegers arbeid og oppfatninger, behovet for veiledning og hjelp
og at sykepleieren yter medmenneskelighet og støtte og beskytter sin kollega
hvis hennes personlige integritet blir utsatt for angrep. Ved konflikter skal
kritikken først og fremst komme til uttrykk overfor den det gjelder og være
tilstrekkelig begrunnet. I fastlåste situasjoner bør saken inn for den nærmeste
faglige ledelse eller for samarbeids- eller tillitsvalgt utvalg. Det er viktig
å stille seg positivt til en åpen, faglig dialog og gi tilstrekkelig
informasjon til samarbeidspartnere.
Respekterer
vi hverandres synspunkter og forskjellige personlighetstrekk, eller må alle
være like? Gis det ros når vi har gjort en god jobb, eller er vi bare flinke
til å si ifra når noe går galt? Er de erfarne sykepleierne dominerende og gir
de nyere lite sjanse i faglige diskusjoner? Er kritikken konstruktiv, eller
prøves det å knekke en personlig? Snakkes det i krokene og lite på
samarbeidsmøter, eller direkte til den det gjelder? Får vi informasjon og tid til å sette oss inn i arbeidsmiljøet
når vi begynner et sted, veiledning og støtte, eller må vi klare oss selv? Er
miljøet preget av trygghet sånn at vi kan være sikre på å få støtte i
vanskelige situasjoner, både når det gjelder i forhold til pasienter og
personell? Overser vi andres feil fordi vi synes synd på de og tør ikke ta det
opp med vedkommende? Er vi stolte over faget vårt?
"10. Sykepleieren må arbeide for en
ressurstildeling og ressursforvaltning innen helsetjenesten som sikrer en
faglig forsvarlig sykepleie." (NSF, 1989, s. 32)
I
kommentarene blir det lagt vekt på vanskeligheten med å skille mellom rollen
som sykepleier og rollen som samfunnsborger. At arbeidet i helsevesenet er en
integrert del av samfunnets bestrebelser på å gi alle gode livsvilkår. At det
er nødvendig å delta i utviklingen av helsetjenesten med faglige vurderinger og
synspunkter, både ved etablering av nye tilbud og forbedring av de som allerede
eksisterer. Sykepleieren holder seg à jour med de viktigste sosial- og
helsepolitiske problemstillinger og bidrar aktivt til økonomiske prioriteringer
som ikke tilsidesetter de mest omsorgstrengende. Sykepleieren bidrar med
opplysningsvirksomhet om yrkets muligheter, og gjør sine synspunkter gjeldende
når sosial- og helsepolitiske beslutninger tas. Sykepleieren skal gjøre det
klart ved offentlig opptreden eller tale om hun opptrer på vegne av seg selv,
yrkesgruppen eller en annen virksomhet.
Er
vi flinke nok til å fremme våre synspunkter i forhold til helse- og
sosialpolitiske avgjørelser? Skriver vi i aviser om forholdene hvis vi synes
fordelingen urettferdig? Holder vi oss informert om samfunnet vi lever i?
Godtar vi at økonomiske nedskjæringer rammer de svakeste i samfunnet? Godtar vi
at akutt poster må redusere sin virksomhet på grunn av dårlig bemanning? Eller
at folk blir utskrevet og har ingen ettervern? At kronisk syke sitter noen
steder i leiligheter i stedet for institusjoner og har dårlig oppfølging? Er vi
oss bevisste om at vi som psykiatriske sykepleiere har oversikt over de
viktigste årsakene om dårlig psykisk helse? Og at vi vet mer enn mange andre om
samfunnets skyggesider? Er vi oss bevisste om at vi gjør en viktig jobb og at
vi har mye vi skulle ha sagt når det tas avgjørelser om helsepolitikken?
I
sin bok, Etikk for helse- og sosialarbeidere, fremstiller Einar Aadland
sine synspunkter om etisk dyktighet.
"Etisk
dugelighet bør være:
1. En velutviklet evne til å lokalisere etiske
dilemma og å innse etiske aspekter i faglig arbeid.
2. Evne til å se sammenhengene mellom viktige
verdier (egne og andre sine) og praktisk handling.
3. Evne til å gjennomføre et etisk resonnement
på bakgrunn av 1 og 2.
4. Evne til å velge og handle når tiden er
inne. (Ikke for tidlig, av vane eller i panikk, og ikke for sent, i passiv
likegyldighet.) " (Aadland, 1988, s. 25)
Det
å klare å takle de vanskelige etiske problemstillinger som kan oppstå er en
vanskelig og krevende oppgave. Det er nødvendig å gå inn i prosessen og stadig
vurdere sine egne verdier og normer og det er nødvendig med rimelig bra
teoretisk kunnskap i etikk. Ikke det at teorier aleine kan hjelpe, men de kan
være til hjelp sammen med praksis og veiledning til å utvikle etisk bevissthet.
Med
verdier menes det: "alt som er grunnleggende verdifullt for et
menneske."
Med
normer menes det: "påbud eller en regel som setter opp mål og grenser for
å fremme og verne om verdier." (Aadland, 1988, s. 35)
I
moralfilosofien skiller man tradisjonelt mellom to hovedretninger:
A. De
ontologiske modeller (regelstyrte modeller):
|
|
pliktetikk |
situasjonsetikk sinnelagsetikk |
|
prinsipp: |
følg regelen følg plikten |
gode motiver
og dyder |
Kriteria
for rett handling ligger i situasjonen. En er avhengig av norm hierarkiet for å
avgjøre hva som er rett handling overfor situasjonen. Faste regler holder oss
på plass, og forteller hvordan vi skal handle. Pliktetikken er individualistisk
og ikke egnet i sosialetiske hensyn, den har ikke vært retningsgivende med
hensyn til prioriteringsspørsmål. Overfor selvmordstruende pasienter, ved
mishandling eller incestproblematikk, gjør pliktetiske normer og verdier seg
gjeldende.
Når det
gjelder sinnelagsetikken tar vi sjansen på at personlighet og dyder vil berge
oss frem til den dypeste etiske erkjennelsen av hva er rett. Her inn vil da
også prinsippet om solidaritet med den svake komme inn, omsorgsmoralen,
dagliglivets moral, som Martinsen beskriver som både rasjonell og emosjonell,
og hun vil mene at den har å gjøre med den rette måten å leve på, med det som
er godt for menneskene (Martinsen, 1989, s. 50). Ved psykoterapeutisk
frigjøringsprosess kan det være av styrke at terapeuten har en personlighet
preget av sinnelagsetikk.
B. Teleologiske
modeller (formålsmodeller):
|
|
konsekvensetikk |
formålsetikk |
|
prinsipp: |
gode konsekvenser |
godt formål |
Kriteria
for rett handling ligger i konsekvensene eller formålet med handlingen.
Avhengig av verdi og normhierarkiet for å avgjøre hva som er gode konsekvenser
eller godt formål. En har flere valgmuligheter og større sjanse av å ta feil og
handle paternalistisk. De kriterier som er lagt til grunne ved prioritering ved
nedskjæringer i offentlig helsesektor bygger på konsekvensetikk.
"Alle
modellene er nødvendige og gode instrumenter for å utstyre oss til etisk og
bevisst hjelper. Kunsten er å bruke en god blanding, slik at alle sider ved
personligheten blir mobiliserte." (Aadland, 1988, s. 86)
Det
kan man godt skrive under på, men uansett hvordan sykepleieren bestreber for å
handle etisk forsvarlig som enkeltmenneske, så er hun en del av en større
sammenheng, en del av det offentlige omsorgssystemet og en del av en profesjon.
Og det innebærer at våre utfordringer og dilemmaer som pasientens talsmann ikke
kan sees på som isolerte fra samfunnets utvikling.
Er
det mulig å snakke om omsorg/solidaritet, å være pasientens talsmann, og
samtidig være en del av det offentlige omsorgsystemet, som er kritisert for
kulde og fremmedgjøring?
Og
som i motsetning til det private omsorgsystemet er beskrevet som planlagt,
regelstyrt, distansert og oppgaveorientert, der vi har sperret omsorgen inne,
eller tapt den av syne (Jensen, 1990, s. 10). Det er interessant å se på
parallellene i kritikken av velferdsstaten og vårt moderne samfunn og kritikken
av vitenskapeliggjøringen av sykepleien, med understrekning av omsorgsarbeidet
som det essensielle ved sykepleien. Vårt moderne samfunn har jo bl.a. vært
kritisert for å være i stadig utvikling mot spesialisering, teknisk
rasjonalitet og en ideologi som idealiserer "eksperten" (Mandel,
1976, s. 407).
Den
tyske sosialfilosofen Jürgen Habermas samfunnsteori omhandler noen av de
problemene som det å forene omsorg med offentlighet omfatter. Han beskriver
denne utviklingen som systemverdenens kolonisering av livsverdenen (Loftager,
1990, s. 318). Med livsverden menes det subjektive, den felles livsforståelse
vi har, og den forutsetter et språklig og kommunikativt fellesskap kjennetegnet
ved et deltakerperspektiv. Med systemverden menes de situasjoner hvor den
instrumentelle fornuft rår, handlingene begrunnes i forhold til krav om
effektivitet og nytteperspektiv, kunnskapene kjennetegnes ved et
tilskuerperspektiv.
Habermas
mener at økt statlig intervensjon bidrar til at flere og flere områder som
tilhører livsverdenen, som omsorg av de avhengige, utdanning og
samlivsrelasjoner, invaderes av systemverdenen, og dette har bl.a. ført til
grenseløs utbredelse av instrumentell handling, fremmedgjøring og
tingliggjøring av menneskene (Jensen, 1990, s. 16-17).
Den
amerikanske sosiolog Alan Wolfe snakker om modernitetens paradoks, som
innebærer at våre evner til å handle moralsk ansvarlig, forpliktende og
solidarisk minskes i takt med at vi overlater staten eller markedet ansvaret av
moralske problemer. Hvis vi overlater det til markedet etter liberalistiske
idealer risikerer vi at markedslogikken skal råde overalt, grenseløs
kommersialisering. Overlater vi det til staten kan vi risikere en bevegelse fra
velferdsstat til velferdsstat. Han oppfordrer til å styrke det
sivile samfunn, styrke den moralske praksis folk selv utøver i sitt daglige liv
og har en helt annen karakter enn den markedet eller staten realiserer
(Loftager, 1990, s. 319-324).
Vi
kan si at vi som omsorgsarbeidere er nøtt til å havne i spenningsfeltet mellom
system- og livsverdenen. På en måte er vi lønnstakere og arbeidere i helsevesen
og sykehus som karakteriseres av standardisering, rutiner, arbeidsdeling,
spesialisering, d.v.s. typiske trekk ved systemverden, og på en annen måte skal
omsorgsarbeidets karakter innebære solidaritet og fellesskap som er typiske for
livsverden. Og dette er en balansegang mange mener at vi har mestret dårlig,
noe som uttrykker seg i stadig økt krav om effektivisering, prioritering og
resultatdokumentasjoner. Helsepolitikken siden etter krig har gått i retning av
stadig økt vekstomsorg, forebygging og behandling, mens de som krever
vedlikeholdsomsorg har kommet dårligere ut når det gjelder bemanning og økonomi
(Martinsen, 1989, s. 80).
Utviklingen
de senere år, med stadig mindre økonomiske midler til rådighet og stadig flere
som har behov for hjelp og omsorg, har resultert i økt krav om prioritering
innenfor helsesektoren, kommunene har fått endrete oppgaver som følge av prinsipper
om desentralisering, deinstitusjonalisering, integrering og normalisering av
tiltak og tjenester, med tydelig vektlegging på nettverksarbeid
(Stortingsmelding 41, s. 201). Det er klart at disse reformene har hatt store
og ofte positive innflytelser og forandret livet til mange, bl.a. de
psykiatriske langtidspasienter som har levd mange år innenfor institusjoner.
Mange er nå integrert i lokalmiljøene, med sosial støtte og nettverksarbeid fra
det private og/eller offentlige omsorgssystem. Men ikke alle kommuner er like
godt utrustet til å ta imot denne utfordringen og har ikke økonomiske midler
for å imøtekomme den, så det oppstår fare for at vi risikerer at forandre
stedet for behandling men ikke forholdene, og at de kronisk syke får et svært ensomt liv, uten særlig sosial
støtte eller kontakt (Hummelvoll, 1988, s. 260). Og kan vi da, hvis sengetallet
på institusjonene som skal ta seg av akutt psykiatrien i dag reduseres
ytterligere, risikere at vi får den samme utviklingen som i USA, England og en del
andre land hvor mange av de kronisk psykiatrisk syke mennesker "henvises
til et liv på gaten eller i slumaktige forhold" (Haugsgjerd, 1990, s.
391)?
Hvis
vi skal ta denne kritikken på vårt arbeid innenfor systemverden på alvor og ta
vårt ansvar overfor utviklingen i samfunnet, med tanke på å øke kvaliteten av
omsorg innenfor det offentlige helsesystem, det Habermas kaller
"avkolonialisering" (jfr. Jensen, 1990, s. 23), så er vi nøtt til å
være med å legge opp strategien og gjøre opp for oss selv i hvilken retning vi
skal gå.
Vil
vi ha privatisering som strategi?
Vil
vi ha deprofessjonalisering som strategi?
Finnes
det andre alternativer?
Utviklingen
i samfunnet tyder på at mange vil gå i retning av privatisering av
helsetilbudene og mener at den er mer effektiv og sikrer den subjektive
omsorgsfølelse fordi den er følelsesmessig og personlig nær og sikrer omsorg
for alle. Faren ved denne utviklingen
er etter min mening at de som allerede har råd til å betale for slik omsorg
sikres de beste tilbudene, at det fører til mer ulikhet, den sterkeste får på
bekostning av de svakeste. Det er et tema for politisk debatt om fordeling av
omsorgsgoder.
Feminister
har også bidratt til debatt om hvordan konflikten skal løses. Blandt dem finnes
de som mener at hverdagslivets omsorgserfaringer bør tillegges mer status og
gyldighet som kunnskapsgrunnlag innenfor omsorgsarbeidet. At når moralske
dilemmaer løses så er det fundamental forskjell på resonnementet mellom kjønn,
kvinners problemløsning er omsorgs- og relasjonsorientert, menn løser sine med
prinsipper om rettferdighet og rettighet.
Jensen
henviser i Nel Noddings bok Caring hvor hun har kommet til den
konklusjonen at moral basert på lovmessigheter og prinsipper har spilt fallitt,
at vi trenger en alternativ moral basert på omsorgsholdning. Hun mener at ved å
analysere kvinnelig tenkemåte får vi en annen etikk basert på åpenhet, følsomhet,
gjensidighet og ansvarlighet. Hun skiller mellom naturlig og etisk omsorg, den
naturlige er der fordi kvinner har et nært forhold til andre, og danner basis
for den etiske. Hun mener at omsorg må baseres på lengsel etter og erindring om
den naturlige omsorg (Jensen, 1990, s. 25-26). Dette ligner på Martinsens
beskrivelse av omsorg basert på generalisert gjensidighet hvor den som yter
osorg drives av omsorgsmotiver, uten å forvente noe tilbake (Martinsen,
1989, s. 81). Omsorgen har fått en kallskarakter.
Det
kan dog være farlig etter min mening bare å forbinde kvinner med betingelsesløs
godhet. Kvinners etikk har vist seg å være både motsetningsfylt og tvetydig og
det er ikke noe selvfølge i at vi har bare erfaring og erindring av omsorg som
noe nært og naturlig, den kan like godt bære preg av å være totalitær og
omklamrende.
Faren
ved at vi idealiserer både den private omorgsformen og kvinners naturlige
kompetanse til omsorg er at vi risikerer at vi gir avkall på kvinners
deltakelse i det offentlige liv, og det
kan føre til at kvinner ytterligere blir skjøvet tilbake til rollen som husmor,
mor og omsorgsgiver for sine nærmeste. Rollen som pasientens talsmann springer
delvis ut fra sykepleiernes ønske og vilje om frigjøring og selvstendighet.
Hvis vi skal ha muligheter til å ta den rollen på alvor kan vi ikke miste eller
redusere våre plikter og retter i deltakelse av behandling, administrasjon og
offentlig virksomhet.
Men
finns det andre løsninger? Til tross for kritikken av det offentlige
omsorgsystemet vil de fleste ha et system som sikrer dem sosial sikkerhet og
hjelpeapparat. Institusjoner vil alltid bære preg av systemverden, den har ikke
bare negative sider men kan også gi plass for rettsikkerhet, personlig autonomi
og uavhengighet. Det glemmes ofte i kritikken at mange setter pris på disse
aspektene og ønsker professjonell pleie fremfor sine nærmeste. Utfordringen
ligger i å hele tiden strebe etter å øke kvaliteten av omsorg innenfor det
systemet vi er en del av, fremheve betydningen av tillit og solidaritet med de
svake og stille oss kritisk til arbeidsforhold og rutiner som hindrer faglig
dyktighet. Vi må reflektere over verdiene og prioriteringene som styrer
samfunnet, bidra til økt forståelse for følelser, og være med på å omforme
psykisk smerte til omsorg, engasjement og forståelse. Viktig er også
kontinuerlig vurdering av hva skal prioriteres i sykepleieutdanningen, og det
er viktig at sykepleiere blir lønnet slik at de kan leve av lønnen sin.
Utdanningen må gjøre sykepleierne kvalifiserte til å utføre praktisk arbeid,
ikke bare teoretisk og vitenskapelig lærde, og derfor må praksiselementene
oppprioriteres. Det er ikke dermed sagt at vi skal ha praksis uten teori, det
er like skeivt som teori uten praksis, det ideelle kunne være:
"Den
reflekterte praktiker og sykepleieforskeren erstatter ikke hverandre. Men de
kan samarbeide med å avdekke kunnskap og barrierer i omsorgens felt, og løfte
denne dokumenterte kunnskapen fram for politikerne med krav om endring. Det er
viktig å få sykepleiepraksis rustet opp og oppvurdert. For sykepleiemesteren-
den faglig dyktige sykepleier- er på vei til å bli borte. I dette bør
sykepleieforsker og praktiker ha felles interesse. (Martinsen, 1990, s. 95-96)
Det
er ønskelig at de som har sitt arbeidssted i psykiatrien viste økt grad av
engasjement i samfunnsdebatten, de som arbeider med følelser skulle være mer
interessant å opplyse om menneskers samliv og samspill. Samfunnets utvikling
med økt arbeidsledighet, økt rusmiddelbruk blandt unge mennesker, økt vold og
seksuellt misbruk må være noe som vedkommer oss, det er med på å produsere
lidelse for generasjoner fremover.
De
siste årene har sykepleiere over hele verden vært engasjert i å revidere,
skrive og skape ny og betre fag- og etisk sykepleielitteratur. Sykepleieyrket
har gått igjennom mange faser og hatt forskjellige bilder som kall, god soldat,
assistent, og nå selvstendig vitenskapelig disiplin. Rollen som pasientens
talsmann er et av bildene som oppsto som resultat av sykepleiernes frigjøring
fra medisinen, etiske konflikter i forhold til lojalitet, samfunnets generelle
utvikling og kritikk på institusjoner.
Både
i massemedia og litteratur ble det påpekt forhold innenfor psykiatrien som gikk
tvers på pasientenes rettigheter og rettsikkerhet. De siste årene har
forholdene forbedret set betraktelig, i retning av betre og mer verdig
behandling, både p.g.a. at politiske vedtak og forandrede behandlingstiltak og
filosofi.
Denne
rollen har ikke fått særlig stor oppmerksomhet innenfor litteraturen, det er
etter min erfaring også heller sjelden sykepleiere snakker om denne rollen i
sin praktiske hverdag. Hver og en kan så spørre seg om det er p.g.a. at den er
så selvfølgelig integrert i selve sykepleierollen, eller at den er så vanskelig
og sårbar at vi velger at tie den bort. Den er etter min mening både viktig og
vanskelig, og tjener mer oppmerksomhet innenfor litteraturen og selve
utdanningen.
I
J.K. Hummelvolls definisjon av psykiatrisk sykepleie finner vi begrepet
pasientens talsmann:
"Når
pasienten selv ikke er i stand til å uttrykke egne behov og ønsker, virker
sykepleieren som omsorgsgiver og som pasientens talsmann." (Hummelvoll,
1989, s. 23)
Her
er rollen som pasientens talsmann tett sammenvevd med rollen som omsorgsgiver.
Vitenskapeliggjøringen
av sykepleien har ført til begreper som egenomsorg og sykepleieprossessen. De
som mener at omsorg er det essensielle ved sykepleien har kritisert disse
begrepene, og mener de bare er brukbare hvor helse og funksjonsdyktighet er
målet, at den gjenspeiler vår tro på det målbasre, resultatbare, den
instrumentelle fornuft. Kari Martinsen mener at vi bruker humanismen som glasur
over tildekket teknologi.
Den
tyske filosofen Heideggers teorier om omsorg har påvirket omsorgsideologien og
dermed Martinsen, som har definert omsorg som en sosial relasjon, basert på
fellesskap og solidaritet med de svake, hvor man forholder seg til den andre ut
fra hans situasjon.
Rollen
som pasientens talsmann innebærer at vi må sette oss inn i den andres
situasjon, handle konkret gjennom empati og praktisk situasjonsforståelse. Det
er nødvendig med faglig kunnskap og skjønn og å kunne vurdere på en etisk
forsvarlig måte. Det krever at vi er nødt til å ta standpunkt og vise hvor vår
solidaritet ligger. Den krever også godt kjennskap til pasienten og etablering
av tillitsforhold som berettiger at man handler på hans vegne, og at pasienten
har akseptert at sykepleiren tar vare på denne funksjonen. Dette krever
engasjement og der ligger også kimen til konflikten som kan oppstå, dilemmaet i
rollen som omsorgsgiver.
Den kan
lett vippe over i sin motsetning, til formynderi, i verste fall overgrep eller
til ettergivenhet, likegyldighet. Vi kan frata pasienten ansvaret for sin
situasjon og for å reprsentere seg selv.
En
annen del av konflikten er lojalitetskonflikten som oppstår når man skal
omsette sine idealer i praksis innenfor et hierarkisk system, og risikerer å gå
imot autoriteter og kollegar, pasientene drar, vi blir igen. Vi kan lett bli
oppfattet som moralsk politi, bli utstøtt og følelsen av å stå mellom barken og
veden er ikke noe god følelse.
Derfor
er det viktig med god kunnskap til våre etiske yrkesretningslinjer, god
kunnskap til etiske teorier, og hele tiden ta opp og vurdere egne verdier og
normer. Dette og god kunnskap til de følelser pasientens overførte lidelser
vekker med oss må, gis muligheter å drøfte og gjennomgå i behandlingsteamet og
/eller veiledning, for å oppnå et betre og tryggere behandlingsmiljø og etisk
bevissthet.
Det
er interessant at på samme tidspunkt som
sykepleien som vitenskapelig disiplin kritiseres, forekommer det også
kritikk på velferdstaten og det settes spørsmålstegn ved om det offentlige i
det hele tatt er egnet til å ta seg av omsorg. Det offentlige systemet skal ha
sperret omsorgen inne, den private omsorgen er blitt opphøjet. Det har utvikles
reformer som skal sikre omsorgen enten ved å "eksportere" problemet
og skyve ansvaret tilbake til det private felt, eller ved å
"importere" omsorg fra det private livsområde inn i det offentlige
felt. Samfunnsanalytikere som Habermas har beskrevet systemverdens
kolonialisering av livsverden, og vi som omsorgsarbeidere har havnet i
spenningsfeltet mellom livs- og systemverden. Denne utviklingen har så ført til
ulike strategier for å øke kvaliteten av omsorgen innenfor det offentlige system,
privatisering, deproffessjonalisering med hovedvekt på kvinners naturlige evne
til omsorg og nærhet.
Den
økonomiske utviklingen i samfunnet har sett grense for den offentlige omsorgen, prioritering,
desentralisering, deinstitusjonalisering og integrering i nærmiljøet er noe av
stikkordene, ikke alle kommuner er like utrustet til å ta seg av de som trenger
hjelp og støtte og det er fare for at vi riskerer å forandre stedet for
de mest hjelpetrengende ikke kvaliteten av omsorgen.
Dette
dreier seg om hva slags samfunn vi vil ha, hvilke verdier skal råde, om vi vil
ha ett samfunn hvor den sterkeste får, eller om tilbudene til hjelp og støtte
skal være like gode for alle og hvor solidariteten med de svake er veiledende
for organisasjonen i samfunnet.
Rollen
som pasientens talsmann er viktig, har kanskje aldri vært så viktig som nå,
ikke bare innenfor institusjoner og avdelinger, men også på det samfunnsmessige
plan, vi må delta i debatten om fordelingen av samfunnets goder, vi må opplyse
om hva psykiske lidelser og arbeidet med de går ut på i håp om å få til betre
følelsesmessige og materielle kår for de med alvorlige psykiatriske lidelser.
Vi må argumentere for at betre følelsesmessige relasjoner, betre indre
følelseshusholdning er like lønnsomt og bra resultat som vellykket operasjon.
Hvis vi ikke tar rollen på alvor nå, riskerer vi at vi mister den, at pasienter
foretrekker andre til å ta vare på seg og sine rettigheter.
Men
det er viktig å være seg klar over faren i denne rollen, over formynderiet og
unnlatelsessyndene, og av og til maktesløsheten.
Svein
Haugsgjerd har en interessant hypotese om utgangspunktet for vårt ønske om å
hjelpe, enig eller uenig er den vert å tenke på:
"Ønsket
om å hjelpe eller behandle er selvsagt i utgangspunktet sprunget ut fra våre
egne bestrebelser på å gi spørsmålet "hvem er jeg?" et
tilfredsstillende svar. Vi håndterer vårt uslokkelige begjær og vår væren til
døden ved å velge omsorgs- og behandleryrket. Og under trykket av de enorme
oppgavene vi møter i psykiatrien, presses vi tilbake til dette spørsmålet, gang
på gang." (Haugsgjerd, 1990, s. 389)
Aadland, Einar
Etikkk for helse- og
sosialarbeidere. Oslo:Det norske samlaget, 1988.
Alsvåg, Herdis
Har sykepleien en framtid? Oslo:Universitetsforlaget,
1981.
Brock, Steen
Filosofi og menneskesyn i
sygeplejen. s. 44 -59. I: Jensen, Torben. K. m. fl., red. Grundlagsproblemer i
sygeplejen. Etik, videnskabsteori, ledelse & samfund. Århus:Philosphia,
1990
Dörner, Klaus og Plog, Ursula
Irren ist menschlich.
Bonn:Psychiatrie Verlag, 1990.
Evang, Anders
Utvikling - personlighet -
borderline. Oslo:Cappelens, 1986.
Fjelland, Ragnar og Gjengedal, Eva
Sykepleie som vitenskap.
Vitenskapsteori og etikk for sykepleiere. Oslo:Gyldendal Norsk Forlag, 1990.
Hauggjerd, Svein
Lidelsens karakter i ny
psykiatri. Oslo:Pax Forlag, 1990.
Hermansen, Marie
Utviklingen i sykepleien.
Stensil. Statens utdanningssenter for helsepersonell, Oslo, 1990.
Hummelvoll, Jan Kåre
Helt - ikke stykkevis og delt.
Synspunkter på psykiatrisk sykepleie. Oslo:Gyldendal Norsk Forlag, 1982.
Hummelvoll, Jan Kåre
Helt - ikke stykkevis og delt.
Introduksjon til psykiatrisk sykepleie. Oslo:Gyldendal Norsk Forlag, 1988.
Jensen, Karen
Innledning. s. 9 - 32. I:
Jensen, Karen, red. Moderne omsorgsbilder. Oslo:Gyldendal Norsk Forlag, 1990.
Karoliussen, Mette og Smebye, Kari Lislerud
Sykepleie - fag og prosess.
Oslo:Universitetsforlaget, 1981.
Loftager, Jørn
Sygeplejen imellem system og
livsverden. s. 310 - 329. I: Jensen, Torben K. m.fl., red. Grundlagsproblemer i
sygeplejen. Etik, videnskabsteori, ledelse & samfund. Århus:Philophia,
1990.
Lov om psykisk helsevern, 1961.
Løchen, Yngvar
Idealer og realiteter i et
psykiatrisk sykehus. Oslo:Universitetsforlaget, 1965.
Mandel, Ernest
Seinkapitalismen.
Oslo:Gyldendal, 1976.
Martinsen, Kari
Omsorg, sykepleie og medisin.
Historisk-filosofiske essays. Oslo:Tano, 1989.
Martinsen, Kari
Omsorg i sykepleien - en moralsk
utfordring. s. 61 - 97. I: Jensen, Karen, red. Moderne omsorgsbilder.
Oslo:Gyldendal Norsk Forlag, 1990.
Martinsen, Kari
Omsorg og makt, ord og kropp i
sykepleien. s. 2 - 11 og s. 29. I: Fagtidskriftet Sykepleien, Årg. 79, nr. 2,
1991.
Martinsen, Kari og Wærness, Kari
Pleie uten omsorg. Oslo:Pax
Forlag, 1979.
Nilsson, Brita
Omsorgens skjebne i
sykepleiehistorisk perspektiv. Forelesningsmanuskript. Statens utdanningssenter
for helsepersonell, Oslo, 1988.
NSF
"Fra etisk refleksjon til
handling". Sykepleiernes faglig/etisk ansvar. Norsk Sykepleierforbund,
1989.
NSF
Sykepleietjenesten i fremtiden.
Norsk Sykepleierforbund, 1989.
Næss, Arne
Filosofiens historie II. Fra
renessanse til vår tid. Oslo:Universitetsforlaget, 1968.
Pascal, Arnold m.fl.
Mental Health Nursing. A
Holistic Approach. St. Louis: Mosby Comp., 1985.
Pettersen, Ruth-Turid
Overgrep eller forsømmelse?
Strukturell mishandling av gamle i institusjoner. Oslo:Gyldendal Norsk Forlag,
1986.
Sosialdepartementet
Forskrifter om psyksisk
helsevern. NOU 1988.
Stortingsmelding 41. 1987/88
Helsepolitikken mot år 2000.
Nasjonal helseplan.
Strand, Liv
Fra kaos mot samling, mestring
og helhet. Psykiatrisk sykepleie til psykotiske pasienter. Statens
utdanningssenter for helsepersonell, høgskole for psykiatrisk sykepleie,
Bygdøy, 1990.
Wifstad, Åge
Etikk i psykiatrien. Noen
observasjoner. s. 2 - 5. I: Fagtidskriftet Sykepleien, Årg. 79, nr. 3, 1991.
Winslow, G.R.
From Loyality to Advocacy: A New
Metaphor for Nursing. The Hastings Center Report, 1984.
© Guðbjörg Sveinsdóttir